(наименование единого оператора газификации
или регионального оператора газификации)
ЗАЯВКА
о заключении договора о подключении в рамках
догазификации котельных
1.	_________________________________________________________________________ 
(полное и сокращенное (при наличии) наименование,
организационно-правовая форма заявителя)
2.	Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц

3.	Место нахождения заявителя, его почтовый адрес

Телефон, адрес электронной почты заявителя, личный кабинет на сайте газораспределительной организации (иные способы обмена информацией) __________________
__________________________________________________________________________________.

4.	В связи с  ________________________________________________________________
           (подключением (технологическим присоединением) к сети газораспределения котельной,
увеличением объема потребления газа – указать нужное)
прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в рамках догазификации котельных
	,
(наименование котельной)
расположенной (проектируемой) по адресу:  

5.	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет ______________ куб. метров
в час, в том числе (в случае одной точки подключения):
планируемая величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования ______________ куб. метров в час;
величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в точке подключения газоиспользующего оборудования,
_____________ куб. метров в час.
Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию котельной
____________________ (в том числе по этапам и очередям).
(месяц, год)
6.	Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (в случае нескольких точек подключения):
Точка подклю-чения (плани-руемая)	Планируемый срок проектирования, строительства и ввода
в эксплуатацию котельной, в том
числе по этапам
и очередям
(месяц, год)	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и
ранее подключенного)
(куб. метров в час)	Величина максимального
расхода газа
(мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования
(куб. метров в час)	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в точке подключения
(куб. метров в час)	

					

7.	Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности заявителя)

8.	Номер и дата ранее выданных технических условий ____________________________
(при наличии ранее выданных технических условий и при условии,
что срок их действия не истек)
9.	Дополнительная информация _______________________________________________
(заполняется по инициативе заявителя)
10.	Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления)  _____________________________________________________________
                                  (на адрес электронной почты, СМС-уведомление на телефон, заказным письмом 
посредством почтовой связи по адресу)

Приложения:
1.	________________________________________________________________________________
2.	________________________________________________________________________________
3.	________________________________________________________________________________
4.	________________________________________________________________________________

Заявитель

_____________________________________/_____________/ 
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заявителя, подпись)
«__» __________________ 20__ г.
М.П.
______________________
(контактный телефон)